From《設計,讓世界變更好》:以人類為本的設計卡片連結事前驗屍法「五個為什麼」很明顯是基於線性的因果關係模型,可能會錯誤地把責任歸咎於單一原因,尤其是常常歸咎於某些人或某些處理方式上。大多數事故都是由相互作用的事件所導致,甚至加上設備或程序的設計錯誤。那位被指控的人往往是複雜系統的受害者。UpdatedAug 10, 2025 3:04 PMCreatedAug 10, 2025 8:36 AM