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大多數事故都是由相互作用的事件所導致,甚至加上設備或程序的設計錯誤。那位被指控的人往往是複雜系統的受害者。

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《設計,讓世界變更好》:以人類為本的設計
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「五個為什麼」很明顯是基於線性的因果關係模型,可能會錯誤地把責任歸咎於單一原因,尤其是常常歸咎於某些人或某些處理方式上。正確的解決方式是發現人類行為的根本原因(辨別問題),並重新設計系統以消除這些原因(修復缺失)。
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Created
Aug 10, 2025 3:04 PM
Updated
Aug 10, 2025 3:07 PM

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